COMUNITÀ SCOLASTICA: RISCHI DELLA CONVIVENZA TRA VACCINATI, NON VACCINATI E SOGGETTI A RISCHIO

COMUNITÀ SCOLASTICA: RISCHI DELLA CONVIVENZA TRA VACCINATI, NON VACCINATI E SOGGETTI A RISCHIO

Indice:
Introduzione
Comunità scolastica: rischi della convivenza tra vaccinati, non vaccinati e soggetti a rischioI vaccinati con virus vivo attenuato possono trasmettere la malattia ai non vaccinati:Cos’è un vaccino con virus vivo attenuato?Foglietti Illustrativi virus vivo della varicellaFoglietto Illustrativo virus vivo della rosoliaRiassunto delle Caratteristiche del Prodotto virus vivo del rotavirus

Anche la pertosse può essere trasmessa da individui vaccinatiVaccini e difese immunitarieLa promiscuità tra vaccinati e soggetti a rischio

Efficacia dei vacciniLa questione etico-morale

Introduzione
Nel mondo della scuola italiana, secondo i mass media, sarebbe in atto una “guerra” che vedrebbe a confronto due fazioni: da una parte le famiglie con bambini immunodepressi a seguito di gravi patologie, dall’altra le famiglie con bambini “inadempienti” agli obblighi vaccinali imposti dalla legge, quindi, parzialmente vaccinati o non vaccinati del tutto. I genitori degli immunodepressi chiederebbero a gran voce che tutti i bambini che frequentano le comunità scolastiche fossero vaccinati, almeno per quelle 10 vaccinazioni rese obbligatorie dalla L. 119/17, al fine di scongiurare l’eventualità che i propri figli possano essere contagiati da quelle specifiche patologie.

Partendo dal giusto presupposto che tutti i genitori hanno in comune il fine di preservare la salute dei propri figli, è davvero possibile parlare di fronti contrapposti e di guerra in atto fra famiglie?

Questa contrapposizione sta sorgendo spontaneamente, o è piuttosto il frutto di una pressante campagna di demonizzazione attuata dal Governo e dai mezzi di comunicazione nei confronti dei bambini non vaccinati?

Bambini non vaccinati o parzialmente vaccinati, bambini con problematiche di immunodepressione, bambini portatori sani di infezioni croniche, bambini con infezione da HIV, o altre infezioni quali il Cytomegalovirus[1hanno sempre e pacificamente convissuto in comunità sino a oggi.
La Legge 119/17 ha portato a un inasprimento e una conflittualità tra individui davvero irragionevole e soprattutto incomprensibile. Situazioni, che se non chiarite al più presto, e non in maniera semplicistica e propagandistica, potranno facilmente sfociare in dinamiche di emarginazione, ghettizzazione e bullismo.

Comunità scolastica: rischi della convivenza tra vaccinati, non vaccinati e soggetti a rischio La scuola è aperta a tutti i bambini! Lo sancisce con fermezza la nostra Costituzione. Lo è, e lo deve essere, anche per tutti i bambini che a seguito di gravi patologie non hanno adeguate difese immunitarie. Così la scuola è giustamente aperta a bambini portatori di infezioni croniche come l’epatite B o affetti da altre patologie gravi, ad esempio HIV, con l’unica precauzione di attenersi a specifici ed efficaci protocolli comportamentali e di salvaguardia, adeguatamente approntati.

Nel caso dell’immunodepressione la responsabilità di redigere un tale protocollo è certamente elevata, dovendo coniugare imprescindibili aspetti di integrazione e socializzazione a necessità di estrema protezione, considerata la fragilità fisica, che di fatto rende questi bambini vulnerabili anche a semplici raffreddori. A maggior ragione questi bambini devono certamente essere protetti da potenziali contagi di malattie esantematiche, quali, ad esempio, il morbillo e la varicella.

Premesso e acclarato tutto ciò, sui rischi della convivenza tra vaccinati, non vaccinati e soggetti a rischio occorre fare chiarezza. Se la trasmissione “orizzontale” da individuo a individuo del virus vivo del vaccino da soggetto vaccinato a soggetto non vaccinato è considerata un’eventualità piuttosto remota ma reale, altrettanto lo è la possibilità che un bambino non vaccinato possa contagiare un soggetto a rischio.

Questo è un dato di fatto che non può essere controvertito, e di cui tutti, politici, governanti, legislatori, operatori scolastici e genitori devono essere informati e devono tenerne conto.

I vaccinati con virus vivo attenuato possono trasmettere la malattia ai non vaccinati

La possibilità di contagio e trasmissione di virus da vaccinati a non vaccinati con il vaccino MPR o MPRV per morbillo, parotite, rosolia e varicella, o con altri vaccini a virus vivi e attenuati (es. Rotarix per il rotavirus) è comprovata da diversi studi e illustrata persino dagli stessi foglietti illustrativi. É ampiamente riconosciuto, infatti, che i soggetti vaccinati con vaccini contenenti ceppi di virus vivi, seppur attenuati, manifestino all’interno del loro organismo una replicazione virale nei 15 giorni successivi la somministrazione, divenendo così essi stessi veicolo di contagio.

Uno studio pubblicato nel 1995 sul Journal of Clinical Microbiology [2] ha analizzato i campioni di urina di alcuni soggetti che avevano ricevuto da poco il vaccino trivalente MPR, ed ha riportato i seguenti risultati:

  1. morbillo RNA virus è stato rilevato in 10 dei 12 bambini durante il periodo di campionamento di 2 settimane; 
  2. in alcuni casi, RNA del virus del morbillo è stato individuato nei bambini sin dal 1 ° giorno o più tardi a 14 giorni dalla vaccinazione;
  3. RNA virus del morbillo è stato rilevato anche nei campioni di urina di tutti e quattro i giovani adulti tra 1 e 13 giorni dalla vaccinazione.

Cos’è un vaccino con virus vivo attenuato?
Il vaccino con virus vivo attenuato, dal sito Treccani.it [3], è un vaccino “contenente microrganismi vivi che deriva da batteri o virus attenuati in laboratorio (…). Per produrre una risposta immune, i microrganismi vivi attenuati devono replicarsi e crescere nella persona vaccinata. A tal fine, viene somministrata una piccola dose del patogeno attenuato lasciando che esso si replichi nell’organismo fino a quando il suo livello è tale da stimolare una risposta immune uguale a quella che si sviluppa in seguito alla malattia classica.

Quindi, con l’inoculazione del vaccino, l’individuo riceve una dose di virus che da quel momento si moltiplicherà nel suo corpo fino a raggiungere una massa critica, che costringerà il sistema immunitario ad accorgersi della sua presenza e a combatterlo. Tra i vaccini diventati obbligatori con la legge 119/17, quelli per morbillo, parotite, rosolia, varicella e rotavirus sono vaccini a virus vivo attenuato. In commercio nel nostro Paese ci sono: PRIORIX TETRA, PROQUAD, VARILRIX, VARIVAX, M- M-RVAXPRO e ROTARIX 4.

Foglietti Illustrativi virus vivo della varicella:

Nei foglietti illustrativi dei vaccini che contengono il virus della varicella (PRIORIX TETRA, PROQUAD, VARILRIX, VARIVAX) sono presenti alcune avvertenze specifiche: “i soggetti vaccinati, compresi quelli che non sviluppano una eruzione simile alla varicella, devono cercare di evitare per almeno 6 settimane dopo la vaccinazione, ove possibile, il contatto stretto con i seguenti soggetti:

  • Soggetti con una ridotta resistenza alle malattie.
  • Donne in gravidanza che non abbiano avuto la varicella o non siano state vaccinate contro la varicella. 
  • Neonati da madri che non hanno avuto la varicella o non sono state vaccinate contro la varicella. Nei casi in cui sia inevitabile il contatto con soggetti ad alto rischio suscettibili alla varicella, il rischio potenziale di trasmissione del virus vaccinale della varicella deve essere ponderato rispetto al rischio di acquisire e trasmettere il virus selvaggio della varicella”.

Su “Epicentro.iss (il portale dell’Istituto Superiore di Sanità) è pubblicato un vademecum destinato ai medici vaccinatori, i quali possono trovare qui le risposte ai loro dubbi sulle corrette modalità di inoculazione.
Al punto n.82
[5]: si legge “Un bambino, recentemente vaccinato per la varicella, può diffondere il virus vaccinale ad altri membri della famiglia?
RISPOSTA: “I dati disponibili suggeriscono che i bambini sani non rischiano di trasmettere il virus vaccinale. La trasmissione del virus vaccinale a un contatto della famiglia è stato molto raramente documentato. Sembra che la trasmissione del virus vaccinale si verifichi soprattutto, o forse addirittura esclusivamente, quando la persona vaccinata sviluppa una eruzione cutanea dopo la vaccinazione.”
E al n.79
[5]: Se un bambino sviluppa 5-10 maculopapule due settimane dopo la vaccinazione antivaricella, può andare a scuola?
RISPOSTA: “La trasmissione del virus del vaccino della varicella è un evento raro, e sembra accadere solo quando la persona vaccinata sviluppa un rash vescicolare. Un rash maculopapulare 2 settimane dopo il vaccino della varicella può non essere stato causato dal vaccino. Se l’eruzione è stata causata dal vaccino, il rischio di trasmissione è molto basso; tuttavia, il bambino dovrebbe evitare il contatto ravvicinato con le persone che non hanno la certezza di essere immuni dalla varicella e che sono ad alto rischio di complicazioni, come le persone immunocompromesse, almeno fino a quando l’eruzione si è risolta”.
Le parole “suggeriscono”, “sembra”, “molto raramente” dimostrano che
l’Istituto Superiore di Sanità non può garantire che i bambini appena vaccinati non possano trasmettere il virus a persone non vaccinate. Soprattutto quando il bambino in questione sviluppa qualche lesione cutanea. E quando dice “può non essere stato causato dal vaccino” significa anche che sì, potrebbe anche essere causato dal vaccino. 

Foglietto Illustrativo virus vivo della rosolia:
Nel foglietto illustrativo del vaccino M-M-RVAXPRO (del morbillo, della parotite e della rosolia) si trova scritto: “L’escrezione di piccole quantità di virus della rosolia vivo attenuato dal naso o dalla gola si è verificata nella maggior parte dei soggetti suscettibili 7-28 giorni dopo la vaccinazione. Non c’è alcuna evidenza confermata che indichi che questo virus possa essere trasmesso a persone suscettibili che sono in contatto con i soggetti vaccinati. Di conseguenza, la trasmissione attraverso stretto contatto personale, mentre è accettata quale possibilità teorica, non è considerata quale rischio significativo”. 

Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto virus vivo del rotavirus:
Nel RCP del vaccino ROTARIX si trova scritto: “Rotarix deve essere somministrato con cautela in individui che hanno stretti contatti con soggetti immunodeficienti, come ad es. individui con tumori maligni, o che sono, per altri motivi, immunocompromessi o che sono sottoposti a terapia immunosoppressiva”.

Anche la pertosse può essere trasmessa da individui vaccinati
Il vaccino contro la pertosse non previene l’infezione o la trasmissione della malattia e, al massimo, produce un’immunità temporanea, da due a cinque anni soltanto. Alcuni studi sostengono che la scarsa efficacia della vaccinazione potrebbe permettere la sopravvivenza del germe nelle vie aeree anche nei colpiti dall’infezione ma non sintomatici, facilitando anziché bloccando i contagi. Non solo, il batterio della pertosse nel corso degli anni si è evoluto per sottrarsi all’azione dei vaccini contro la pertosse, dando origine a nuovi ceppi, in grado di produrre quantità maggiori di tossina e sopprimendo la funzione immunitaria [6].

Lo scorso 14 Giugno, durante un incontro pubblico, svoltosi a Ferrara, promosso dal Segretariato italiano studenti di medicina, con il patrocinio del Comune e di Unife, per fare chiarezza sulle vaccinazioni, con la presenza di esperti quali Giovanni Gabutti, professore di Igiene e medicina preventiva a Unife, Giuseppe Maggiore, professore di Pediatria presso Unife, Florio Ghinelli, direttore sanitario Avis Ferrara, Marisa Cova, responsabile vaccinazioni Asl, sul tema della pertosse che può essere contratta nonostante la vaccinazione, i medici hanno spiegato che «scopo del vaccino è non far morire di malattia i bambini, non per far sì che non abbiano una malattia fastidiosa». La notizia è riportata dal quotidiano locale La Nuova Ferrara [7].

Vaccini e difese immunitarie
Un aspetto ormai chiarito e riscontrabile in tutte le vaccinazioni -non solo quelle con virus vivo attenuato- è l’abbassamento post-vaccinale delle difese immunitarie, con il picco minimo che cade circa 10 giorni dopo l’inoculazione. Questa fase, riconosciuta universalmente negli ambienti scientifici, imporrebbe un’attenzione speciale nella socializzazione dei soggetti appena vaccinati. Persino la “IV Commissione Parlamentare d’Inchiesta su vaccini ed uranio impoverito”, a fronte delle ricerche effettuate sui militari ammalati suggerisce di non mandare in missione gruppi di militari appena vaccinati, perché “al momento della vaccinazione si crea uno stato fisico di immunodepressione e il militare non dispone ancora dell’adeguata copertura. Questo, paradossalmente, determina un aumento del rischio di contrarre o la stessa malattia per cui è stata fatta la vaccinazione o altra patologia[8].

La promiscuità tra vaccinati e soggetti a rischio
Seppur la trasmissione orizzontale sia stata registrata raramente per vaccini con virus vivi attenuati, a seguito dell’obbligo vaccinale imposto dalla legge 119/17, un numero enorme e sempre maggiore di bambini vengono sottoposti a vaccinazioni con virus vivo attenuato, moltiplicando il numero di soggetti appena vaccinati all’interno della stessa scuola, della stessa piscina, del campo di calcio, dell’oratorio, ecc. E non si tratta solo di varicella, ma anche di influenza, morbillo, parotite, rosolia, pertosse, ecc. Come possono assicurarsi i genitori di questi bambini appena vaccinati, che tra le persone che i loro figli frequentano tutti i giorni non siano presenti donne gravide, soggetti immunocompromessi, bambini che per diversi motivi non sono (ancora) stati vaccinati, a cui potrebbero trasmette il virus? Semplice: non possono saperlo. Per scongiurare ogni possibilità di contagiare altri bambini senza nemmeno accorgersene, dovrebbero tenerli a casa per sei settimane, COSI’ COME CONSIGLIANO I FOGLIETTI ILUSTRATIVI. Ma nessun genitore sembra far caso a questa avvertenza. I bambini appena vaccinati vengono normalmente mandati a scuola, all’asilo e a tutte le attività ricreative senza particolari attenzioni. Se un loro compagno non ancora inoculato, o un cuginetto più piccolo o una maestra dovessero ammalarsi di varicella, difficilmente si penserebbe che il contagio sia stato causato da un bambino appena vaccinato! E come si potrebbe mai sospettare, considerato il fatto che chi vaccina i propri figli non è tenuto a comunicarlo? Se le persone a rischio sapessero che il tale bambino è appena stato sottoposto a una vaccinazione con virus vivo attenuato, probabilmente userebbero riguardi speciali nell’avvicinarsi a lui. Per come funzionano le cose oggi, chi si ammala di varicella non sa se è stato contagiato attraverso un bambino vaccinato o no. E la “colpa” ricade quindi inevitabilmente sui bimbi non vaccinati. Eppure, gli studi sulla contagiosità dei soggetti appena vaccinati per varicella, influenza, morbillo, parotite, rosolia, pertosse sono ormai letteratura medica ampiamente condivisa!

Efficacia dei vaccini
Affrontiamo ora il concetto dell’effettiva e totale efficacia dei vaccini. Come afferma il Prof. Bellavite [9], «questo è un argomento importante, forse l’unico che giustificherebbe “l’obbligo” della profilassi vaccinale se l’efficacia della vaccinazione fosse accertata e se il rischio di contrarre la malattia fosse reale e forte», ma si dovrebbe distinguere accuratamente «il tipo di infezione e valutare accuratamente il relativo vaccino, i casi specifici e la situazione epidemiologica reale in loco. Ad esempio, è ovvio che non ha senso preoccuparsi di un contagio nella scuola per malattie come tetano, epatite B, cancro della cervice uterina (nessuna di tali malattie si contrae in età scolare per contagio da altri bambini), mentre potrebbe avere un senso per malattie come il morbillo (…), ma in caso di epidemia accertata e non di casi sporadici», che ci sono sempre stati sino a oggi e rappresentano un’incidenza assolutamente fisiologica. In ogni caso, si deve ponderare accuratamente il contesto, tenendo anche conto del fatto che se un bambino contrae il virus selvaggio, la malattia si manifesta in maniera evidente e certamente viene tenuto a casa; nei casi asintomatici di malattia da vaccino, invece, i bambini continuano a frequentare la comunità scolastica.

Va inoltre ricordato che vaccinato non significa necessariamente immunizzato, poiché molti sono i casi di Non-Responder, ovvero soggetti vaccinati anche più volte, ma il cui organismo non reagisce con la prevista risposta immunitaria 10. Nella maggior parte dei Foglietti Illustrativi dei vaccini, inoltre, si trova scritta la frase “Come tutti i vaccini, (…) può non proteggere completamente tutte le persone vaccinate”.

Alla luce di tutto questo per preservare i soggetti più deboli e ad alto rischio, sarebbe indispensabile:

  • Sottoporre chiunque a controlli sierologici anticorpali, al fine di verificare chiaramente la presenza di immunità vaccinica, naturale o acquisita.
  • Poiché l’immunità da vaccino non dura a vita, la maggior parte degli individui dovrebbe sottoporsi a continui richiami vaccinali, e non solo la quasi totalità della popolazione pediatrica, almeno sino a quando la patologia non è eradicata.

Tutto ciò comporterebbe un costo sociale difficilmente sostenibile.
Senza contare il fatto che i bambini al di sotto dell’anno di età sono protetti dall’infezione grazie agli anticorpi ricevuti con l’allattamento materno da madri immunizzate naturalmente,
ossia quelle madri che hanno contratto le malattie virali durante l’infanzia. Se la madre ha invece acquisito un’immunizzazione artificiale, i neonati sono suscettibili all’infezione fin dalla nascita, in quanto gli anticorpi materni acquisiti attraverso la vaccinazione sono molto meno protettivi degli anticorpi acquisiti per reazione all’infezione naturale 11.

La questione etico-morale
Sino qui abbiamo esplicitato considerazioni di ordine medico-scientifico ed epidemiologico. In realtà la questione risveglia anche importantissime implicazioni di ordine etico-morale.

La Legge 119/17 impone di esporre indiscriminatamente tutti i bambini ai rischi impliciti di 10 vaccini (26 dosi, più 8 richiami, per un totale di 34 inoculi a tutta la popolazione fra 0 e 16 anni di età) da attuare in un lasso di tempo alquanto ridotto, pur riconoscendo che la vaccinazione non è affatto esente anche da gravissime reazioni avverse, finanche la morte 12.
E tutto ciò nonostante non vi sia alcuna emergenza epidemiologica in atto e nonostante non vi sia alcuna prova che si crei l’effetto gregge per Tetano (il vaccino conferisce una protezione individuale), Difterite (il vaccino conferisce una protezione individuale), Poliomielite a virus inattivato (conferisce protezione individuale in quanto il vaccino IPV
non induce immunità mucosale), Pertosse (durata ed efficacia limitate, presenza di nuovi ceppi) , Epatite B (può essere trasmessa attraverso sangue, rapporti sessuali e, nei bambini, per trasmissione verticale madre-figlio) e che vi siano dubbi su Haemophilus, Parotite, Varicella 13.
E senza preoccuparsi di predisporre accurate analisi pre vaccinali e post vaccinali.

La Legge 119/17 impedisce alla maggioranza della popolazione pediatrica italiana di sviluppare l’immunità naturale, a vita, di morbillo, parotite, rosolia e varicella, senza tuttavia fornire garanzie di totale eradicazione dei virus, esponendo, oltretutto, una nuova generazione di bambini all’infezione fin dalla nascita (per i motivi sopra esposti) e verso l’età adulta (la protezione immunologica, in mancanza di richiami, tenderà a scemare con gli anni), età in cui le stesse malattie hanno conseguenze più gravi.

Vi è inoltre un altro nodo etico-morale di vitale importanza, sul quale è fondamentale effettuare alcune doverose riflessioni:
è possibile pretendere che un bambino (sano) compia un atto sanitario non esente da rischi, anche gravissimi, al fine di tutelare la salute di un altro bambino?

Se è vero che la malattia è una “fatalità”, per contro la vaccinazione è una “azione” volontaria e consapevole, frutto della scelta attiva di una famiglia, e questo atto, di per sé assolutamente irreversibile, può avere conseguenze invalidanti se non addirittura mortali, certamente non prevedibili né prevenibili.

Tutte implicazioni, queste, che impattano violentemente sugli aspetti che maggiormente qualificano e identificano l’essere umano: l’integrità, la dignità e la libertà di pensiero!

La salvaguardia dei soggetti più deboli va ricercata in altri ambiti, a cominciare da quello medico-scientifico relativamente a prevenzione, diagnosi e terapia. Il mondo della scuola può certamente portare un importante contributo, predisponendo, in collaborazione con le apposite Istituzioni e le famiglie, opportuni protocolli di comportamento.

Tutti, insieme e uniti, abbiamo il compito di PROTEGGERE TUTTI I BAMBINI da potenziali pericoli e preservare al meglio il loro stato di salute.
Non esistono bambini di serie A e bambini di serie B e giocare alla roulette russa con le loro vite è inaccettabile.

Quando si prendono decisioni che coinvolgono le esistenze di milioni di individui il risvolto etico non è un attributo accidentale e trascurabile, ma un elemento sostanziale e imprescindibile. È doveroso e imprescindibile che se ne tenga conto! Nel rispetto delle sensibilità di tutti e non solo di pochi.

NOTE:
[1] http://www.epicentro.iss.it/problemi/citomegalovirus/epid.asp

[2] P .A. Rota et al.; Detection of measles virus RNA in urine specimens from vaccine recipients. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC228449/
http://www.comilva.org/si-dissolvono-le-illusioni-sul-vaccino-anti-morbillo/
[3] http://www.treccani.it/enciclopedia/vaccino-vivo-attenuato_%28Enciclopedia-della-Scienza-e-della-Tecnica%29/
[4]
PRIORIX TETRA: https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/aifa/servlet/PdfDownloadServlet?pdfFileName=footer_000200_038200_RCP.pdf&retry=0&sys=m0b1l3,

PROQUAD: https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/aifa/servlet/PdfDownloadServlet?pdfFileName=footer_000737_036893_RCP.pdf&retry=0&sys=m0b1l3,

VARILRIX: https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/aifa/servlet/PdfDownloadServlet?pdfFileName=footer_000231_028427_RCP.pdf&retry=0&sys=m0b1l3,

VARIVAX: https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/aifa/servlet/PdfDownloadServlet?pdfFileName=footer_001117_035032_RCP.pdf&retry=0&sys=m0b1l3,

M- M-RVAXPRO: https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/aifa/servlet/PdfDownloadServlet?pdfFileName=footer_000737_037172_RCP.pdf&retry=0&sys=m0b1l3 e

ROTARIX: https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/aifa/servlet/PdfDownloadServlet?pdfFileName=footer_000231_037045_RCP.pdf&retry=0&sys=m0b1l3
[5] http://www.epicentro.iss.it/temi/vaccinazioni/pdf/Vaccinazioni_I%20Dubbi%20degli%20operatori.pdf

[6] http://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES2014.19.33.20881; http://www.abc.net.au/science/articles/2015/04/24/4222316.htm;
http://www.comilva.org/il-fallimento-delle-politiche-vaccinali-per-morbilloparotiterosolia-nei-campus-universitari/;
http://www.sciencemag.org/news/2014/04/measles-outbreak-traced-fully-vaccinated-patient-first- time

[7] http://lanuovaferrara.gelocal.it/ferrara/cronaca/2017/06/15/news/pertosse-dopo-il- vaccino-si-ma-il-bimbo-e-vivo-1.15491789

[8] http://documenti.camera.it/leg17/resoconti/commissioni/stenografici/html/71/audiz2/audizione/2017/07/19/indice_stenografico.0091.html

[9] http://www.paolobellavite.it/files/170718ScienzaeVaccinazioniCorr.pdf, pag. 47

[10] http://www.comilva.org/si-dissolvono-le-illusioni-sul-vaccino-anti-morbillo/

[11] http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X03001130, https://virologyj.biomedcentral.com/articles/10.1186/1743-422X-7-87

[12] http://www.aifa.gov.it/sites/default/files/Rapporto-sorveglianza-vaccini_2014-2015_0.pdf, http://www.aifa.gov.it/sites/default/files/Rapporto_sorveglianza_vaccini_2014-2015acc_0.pdf

[13] http://sipnei.it/wp-content/uploads/2017/11/PNEI-NEWS-4-5-2017-WEB-rid.pdf; https://www.senato.it/application/xmanager/projects/leg17/attachments/documento_evento_procedura_commissione/files/000/005/223/CODACONS_1.pdf
https://www.researchgate.net/publication/321275394_Vaccini_Si_Obblighi_No
http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/21645515.2015.1137402


 


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