Le Revisioni Scientifiche di una mamma ?

QUANDO IL CONFRONTO DELLE IDEE NON È SOSTENIBILE I NOSTRI DETRATTORI BRANDISCONO LA SCIENZA COME MEZZO DI PERSUASIONE DI MASSA; IL CASO CREATO AD ARTE SUL LIBRO "VACCINARE CONTRO IL TETANO?" DI ROBERTO GAVA ED EUGENIO SERRAVALLE.

Il libro "Vaccinare contro il tetano?" di Roberto Gava ed Eugenio Serravalle è stato oggetto di osservazioni e commenti che ne hanno deliberatamente stravolto il senso e creato polemiche infondate. Criticare, dissentire è legittimo: Noi lo facciamo spesso, nella ricerca di quelle informazioni che vengono celate o distorte. Lo facciamo con un lavoro volontario, non retribuito, sacrificando il nostro tempo ad altri impegni. Non abbiamo conflitti di interesse. Siamo sempre dalla parte dei bambini danneggiati dai vaccini, insieme alle altre associazioni che li rappresentano; combattiamo la disinformazione rivolta ai genitori perché accettino passivamente di inoculare ai bambini di 3 mesi 6-7-8  vaccini contemporaneamente; ci impegniamo per  l’abolizione dell’obbligo e rivendichiamo il diritto alla libertà di scelta.

Abbiamo chiesto agli Autori l’autorizzazione a pubblicare il paragrafo in discussione perché leggere integralmente il testo oggetto di discussione ci pare il modo più corretto perché tutti possano giudicare personalmente.

Le frasi in giallo sono state evidenziate da noi perché sono quelle più pertinenti all’argomento in oggetto.

[Le frasi in rosso tra parentesi quadre sono state aggiunte da noi come ulteriore commento al testo ]

Quello che segue è quindi integralmente tratto dal libro: Gava R., Serravalle E.Vaccinare contro il Tetano? Edizioni Salus Infirmorum, 2a ed., Padova, 2011.

EPIDEMIOLOGIA

La malattia tetanica è presente in tutto il mondo e si manifesta in modo sporadico: la sua prevalenza nei paesi industrializzati è di 0,5-1 casi ogni milione di abitanti [1],[2] è più frequente nei soggetti non vaccinati, ma può colpire anche persone parzialmente o anche completamente immunizzate dalla vaccinazione. [3]

[Quindi è evidente che gli autori affermano fin da subito in modo evidente che chi non è vaccinato è più a rischio di tetano ]

Nella letteratura medica ci sono diverse segnalazioni di tetano insorto in soggetti perfettamente vaccinati e provvisti di un adeguato titolo anticorpale nel sangue. [4],[5] [6]  Un caso emblematico è stato quello di una donna di 35 anni che ha sviluppato il tetano nonostante il suo tasso ematico di anticorpi antitetanici fosse 16 volte maggiore di quello protettivo [7] e avesse eseguito correttamente le vaccinazioni antitetaniche pediatriche e l’ultimo richiamo fosse stato fatto 4 anni prima della manifestazione della malattia.

Uno studio [8] descrive 3 gravi casi di tetano (uno mortale) che si sono manifestati in soggetti che avevano regolarmente ricevuto il vaccino antitetanico e che avevano elevati titoli anticorpali. Uno di questi era stato addirittura iperimmunizzato per fargli produrre immunoglobuline antitetaniche che venivano poi utilizzate per fini commerciali. Gli altri due soggetti avevano ricevuto le vaccinazioni un anno prima della comparsa della malattia. I titoli ematici degli anticorpi antitetano variavano da 0,15 a 25 UI/ml e quindi ben oltre lo 0,01 UI/ml che è considerato il limite inferiore dotato di effetto protettivo nell’uomo.[9]

Un altro studio [10] riporta la malattia in un soggetto che, oltre al ciclo di immunizzazione primaria, era stato sottoposto a due successivi richiami eseguiti rispettivamente 5 e 3 anni prima dell’insorgere della patologia.

Per capire meglio questi rilievi, riportiamo la tabella 2 che raggruppa le conclusioni di uno studio pubblicato nel 2003 dagli autorevoli CDC (Centers for Disease Control) di Atlanta (USA). [11]

Dall’analisi di questi dati parrebbe addirittura che la probabilità di contrarre il tetano e la mortalità da tetano non siano influenzate dal non aver ricevuto alcuna dose di vaccino o dall’averne ricevute più di 4 (si sono ammalati di tetano il 14,7% dei soggetti non vaccinati e il 14% di quelli che hanno ricevuto 4 o più dosi di vaccino, mentre la mortalità da tetano è invariata tra questi due gruppi: 6,2%).

Inoltre, sembra che i soggetti non vaccinati abbiano una probabilità di contrarre il tetano (14%) e una mortalità (6,2%) inferiore a quella dei soggetti che sono stati precedentemente vaccinati ma che non ricordano più quanto tempo prima hanno ricevuto il vaccino e quanti richiami hanno fatto (sempre secondo lo studio suddetto, tali soggetti hanno una probabilità di contrarre il tetano del 62% e una mortalità del 25,7%). Il problema di questo studio è che il numero dei soggetti coinvolti è troppo piccolo per estrapolare conclusioni certe, ma ricordiamo che questa ricerca è stata eseguita dal massimo organismo ufficiale americano di controllo sui farmaci (in questo caso sui vaccini). Ci potremmo allora chiedere: Come mai non ci sono grandi studi epidemiologici multicentrici su questo importante problema in modo da capire se ha senso vaccinare e chi e quando vaccinare?

[Ci pare evidente che gli autori riportano semplicemente i dati dello studio USA solo per dimostrare quanto avevano scritto all'inizio di questo capitoletto e cioè che il tetano può colpire anche i vaccinati, ma essi avevano premesso fin dall'inizio che la malattia è più facile tra i non vaccinati. Quindi è assurdo scrivere "Bufala: Chi è vaccinato ha un rischio più alto di contrarre il tetano". Infatti, nella frase finale Gava-Serravalle si chiedono perchè non vengono condotti studi epidemiologici multicentrici per capire se ha senso vaccinare oggi e CHI E QUANDO VACCINARE, dato che i vaccini sono farmaci e non ha senso somministrare dei farmaci in modo indiscriminato a tutta la popolazione quando, con le conoscenze attuali, si potrebbero benissimo individuare i soggetti a rischio].

Tab. 2 – Anamnesi vaccinale in adulti americani ammalatisi di tetano dal 1998 al 2000.

  Tempo trascorso dall'ultima dose di vaccino   
Condizione
vaccinale
Soggetti con
tetano (%)
meno di
10 anni
Più di
10 anni
dato non
noto
Mortalità (%)
Nessuna dose 20 (14,7%) 1 su 16 (6,25%)
1a dose 10 (7,7%) 2 8 0 su 9 (0,0%)
2a dose 0 (0,0%) 0 su 0
2a dose 2 (1,6%) 2 0 su 2 (0,0%)
4 o più dosi 18 (14%) 6 8 4 1 su 16 (6,25
dosi sconosciute 80 (62,0%) 6 17 57 18 su 70 (25,7%)
Totale 130
(100%)
16 33 61 20 su 113
(17,7%)

 

[la percentuale del 14,7% è in realtà 15,4%, ma l’errore era gia presente nel testo del dott. Bartolozzi, a pagina 834]

La risposta è semplice: non c’è l’interesse economico a condurre questi studi, anzi, pare che l'interesse dell'Industria Farmaceutica sia di non eseguire proprio questi studi altrimenti correrebbe il pericolo di far sapere a tutti che la vaccinazione antitetanica pediatrica non serve o è addirittura pericolosa (diverso sarebbe invece il discorso, come vedremo, per la vaccinazione degli adulti).

Grazie alle misure igieniche adottate in caso di ferite e sicuramente anche grazie alle misure di immunoprofilassi, oggi questa malattia è comunque rara nel nostro Paese. Ha una stagionalità prevalentemente estiva (i mesi in cui si manifesta più frequentemente vanno da maggio a novembre) e si ritiene che ciò dipenda da una maggior attività (specie lavorativa) nei campi e all’aria aperta.

È interessante segnalare che, mentre circa un secolo fa era la popolazione infantile ad essere più colpita (specialmente per una cattiva igiene delle ferite a partire dal momento del parto [12]), negli ultimi decenni in Europa sono stati colpiti soprattutto gli adulti e gli anziani [13](più frequentemente tra i non vaccinati, anche se, come abbiamo detto, non mancano segnalazioni di tetano in adulti regolarmente vaccinati).

L’incremento del numero dei casi di tetano osservato negli anziani [14], [15],non sorprende, dato che numerosi studi dimostrano il progressivo calo degli anticorpi ematici antitetanici con l’avanzare dell’età. Ciò può dipendere da vari fattori:

  • la mancanza di una vaccinazione sistematica prima del decennio del 1950;
  • un aumento dell’aspettativa di vita senza che gli anziani siano stati istruiti a vaccinarsi contro il tetano;
  • un calo della risposta immunitaria alla vaccinazione a causa dell’immunosenescenza.[16]

Ogni anno nel nostro Paese vengono registrati circa 50-60 casi di tetano tra gli adulti, mentre nei bambini (anche quelli non vaccinati) l’infezione è praticamente scomparsa già da molti anni. Se ne può dedurre che i bambini, rispetto gli adulti, sono meno esposti a questa patologia e che hanno una maggior protezione naturale contro il tetano.

L’ultimo caso italiano ufficialmente registrato di tetano pediatrico risale al 1982, ma nel 2006 c’è stato un caso in un bambino torinese di 34 mesi (è un caso che è stato pubblicato nella letteratura medica, ma non mi risulta rientri nella registrazione ufficiale del nostro Ministero della Salute). [17] Questo caso, avvenuto in una condizione molto particolare, dimostra chiaramente l’importanza delle norme di igiene in caso di ferite. Il bambino, infatti, che aveva ricevuto solo il primo inoculo di vaccino esavalente (contenente anche l’antitetanica), poi sospeso per la comparsa di dermatite atopica, si era schiacciato un dito in un cancello, non era stato né pulito né medicato adeguatamente e solo dopo 3 giorni, a causa della comparsa di uno stato iniziale di necrosi tessutale (che comprende sempre una carente vascolarizzazione locale e quindi l’instaurazione di uno stato di anossia tessutale), era stato portato al Pronto Soccorso e medicato. Una decina di giorni dopo, però, erano iniziati i primi segni di tetano che comunque con un’adeguata terapia sintomatica, era stato curato permettendo la completa guarigione del bambino.

Abbiamo detto che questo caso di tetano è stato pubblicato su una rivista scientifica. È interessante notare già dal titolo dell’articolo la presa di posizione critica, diffamante e canzonatoria degli Autori verso i genitori del bambino che avevano sospeso le vaccinazioni (peraltro per un motivo più che giustificato) e anche verso tutti coloro che sono contro le vaccinazioni pediatriche obbligatorie: A case of tetanus in a child whose parents refused immunisation [‘Un caso di tetano in un bambino i cui genitori avevano rifiutato la vaccinazione’]. Quei nostri Colleghi dimenticano alcuni fattori e considerazioni importanti:

  • Per avere il tetano è necessaria la presenza delle spore, ma non solo questo.
  • Il tetano può essere evitato se il soggetto ha gli anticorpi antitetanici, ma anche questo non dà la certezza assoluta.[18]
  • Quel bambino non si sarebbe quasi  sicuramente malato di tetano se la sua ferita fosse stata adeguatamente pulita e medicata.
  • Se una ferita qualsiasi facesse venire il tetano in un bambino non vaccinato, come si spiega che in Europa ci sono milioni di bambini non vaccinati e nessun caso di tetano pediatrico da decenni? Forse i bambini non si feriscono?
  • Perché allora esasperare l’importanza delle sole vaccinazioni e colpevolizzare o demonizzare chi le rifiuta a ragion veduta in certe particolari condizioni sempre ben individualizzate?

Dicono (ma manca la documentazione) che in molti casi di tetano notificati al Ministero della Salute in questi ultimi anni l’infezione si sia manifestata in seguito a ferite banali (ma in genere puntorie e profonde) procurate nel corso di attività domestiche o di giardinaggio, per cui non erano state richieste cure mediche o interventi di pronto soccorso, ma se fosse cosìsemplice ammalarsi di tetano, perché tra i numerosissimi bambini europei non vaccinati non ci sono casi tetano?

Se ora osserviamo l’impatto che su questa malattia ha avuto la vaccinazione in Italia, vediamo che i dati messi a disposizione dai Servizi e Centri di Epidemiologia dimostrano che forse il tetano ha avuto un calo dopo l’introduzione del vaccino, ma non tanto per le vaccinazioni infantili, quanto per quelle avvenute nelle categorie di lavoratori a rischio.

Infatti, come illustra la Fig. 1, i casi di malattia iniziano a diminuire dopo le vaccinazioni dei lavoratori/adulti (1963), mentre la pendenza della curva non ha subito sostanziali variazioni quando si è proceduto alla vaccinazione di massa dei bambini nel 1968, dato che sia prima che dopo il 1968 è stato registrato un dimezzamento approssimativo dei casi ogni 10 anni, proprio come è avvenuto per tutte le altre malattie infettive.

Se poi analizziamo la distribuzione per fasce di età dei casi di tetano prima e dopo l’obbligatorietà della vaccinazione neonatale (Tab. 3), vediamo che c’è stata una riduzione dell’incidenza all’interno di tutte le varie fasce d’età e non solo in quelle sottoposte a vaccinazione obbligatoria.

Ciò significa che la diminuzione dei casi di tetano nelle fasce di età di 0-15 anni e di 16-30 anni può anche essere stata influenzata in parte dalla vaccinazione antitetanica obbligatoria, ma non certamente solo da questa, perché una grande riduzione dell’incidenza del tetano si è avuta anche nelle fasce di età che non hanno ricevuto il vaccino. Pertanto, può darsi che il vaccino sia stato anche utile, ma è certo che non è stato solo lui a ridurre il tetano nel nostro Paese.

Fig. 1 – Casi complessivi di tetano in Italia (dati del Ministero della Salute).

casi complessivi tetano italia

Allora, a quegli Autori [19] che sostengono che la riduzione dei casi di tetano registrata negli ultimi 20 anni nel mondo intero è avvenuta esclusivamente per azione della vaccinazione possiamo tranquillamente rispondere dicendo che essi dimenticano di considerare gli effetti delle migliorate condizioni igienico-sanitarie della popolazione e i più efficaci interventi di pronto soccorso, domiciliari ed ospedalieri, in caso di ferite a rischio.

Comunque, dato che il calo nelle età infantili e giovanili avvenuto dopo il 1968 potrebbe essere considerato anche un po’ superiore al calo spontaneo dei casi totali di tetano rappresentati dalla curva di Fig. 1 che è pari ad un dimezzamento all’incirca ogni 10 anni, non si esclude assolutamente che forse la vaccinazione pediatrica abbia contribuito alla diminuzione di questa malattia nei bambini vaccinati in età infantile.

Tab. 3 – Media annua dei casi di tetano, distribuiti per classi di età e per gruppi di 6 anni, in Italia prima e dopo l’obbligatorietà (1968) della vaccinazione neonatale. [20]

Periodo 0-15 nni 16-30 anni 31-60 anni >61 anni Npn p. Totale
Pre obbligatorietà neonatale:
1961-1966 194
(26,6%)
93
(12,8%)
239
(32,9%)
193
(26,5%)
9
(1,2%)
728
(100%)
Post obbligatorietà neonatale:
1973-1978 21
(8,2%)
22
(8.6%)
77
(30,2%)
128
(50,2%)
7
(2,7%)
255
(100%)
1993-1998 (*) 0 1
(0.7%)
30
(28.3%)
76
(71.0%)
0 107
(100%)
1999-2004 (*) 0 0 16
(21.6%
58
(78.4%)
0 74
(100%)
 
             

*: In questi due periodi le fasce di età sono un po’ diverse e rispettivamente: 0-14; 15-24; 25-64; >64 anni.
Non p.: dati non precisati.

La Tab. 4 illustra i dati italiani pubblicati dal nostro Ministero della Salute dal 1993 in poi. Si vede chiaramente che oggi i casi di tetano semplicemente non esistono più in età pediatrica, mentre sono più frequenti tra gli adulti. Inoltre, sappiamo che la fascia di età maggiormente colpita è quella di 65-69 anni per quanto riguarda il sesso maschile e 80-84 anni per il sesso femminile. Nell’ultimo quinquennio, il sesso femminile risulta di gran lunga più colpito rispetto al sesso maschile: il 71,7% dei casi sono stati a carico di donne, contro il 28,3% degli uomini, con rapporto femmine/maschi = 3/1 (il sorpasso da parte del sesso femminile è avvenuto negli anni 1966-67).

Tab. 4 – Casi di tetano in Italia dal 1993 al 2007 distribuiti per classi di età
(dati del Ministero della Salute
)[21]

Anno 0-14 anni 15-24 anni 25-64 anni > 64 anni Totale
1993 0 0 32 58 90
1994 0 0 29 73 102
1995 0 0 41 95 136
1996 0 0 27 78 105
1997 0 2 20 81 103
1998 0 0 32 74 107
1999 0 1 19 70 91
2000 0 2 18 78 98
2001 0 1 10 51 63
2002 0 0 14 54 69
2003 0 0 17 55 73
2004 0 0 17 39 56
2005 0 0 6 43 49
2006 0 0 16 48 54
2007 1 2 11 44 58
Media annua degli
ultimi sei anni
0,2 0.3 13.5 47.2 59.8
 

 

Alcuni [22] ipotizzano che l’attuale minor frequenza della malattia tetanica negli uomini adulti rispetto le donne dipenda dal fatto che i primi venivano vaccinati durante il servizio militare. È un’ipotesi ragionevole, dato che oggi sappiamo che la vaccinazione antitetanica può dare una protezione anche di 50 anni, però va anche considerato che è più probabile che entrino in causa pure dei fattori enzimatici o genetici (ancora oggetto di studio) e che in passato i maschi fossero più esposti a questa malattia essenzialmente per motivi lavorativi (professionali) e che ora queste motivazioni siano venute meno sia per un maggior utilizzo delle macchine e una maggior industrializzazione delle professioni, sia per una maggior equiparazione professionale tra i sessi …

CONCLUSIONI

C'e' sempre un imbecille che guarda il dito che indica la luna.

  1. L'attribuire agli Autori l'etichetta di antivaccinali è usata per conferire loro opinioni e affermazioni che non corrispondono in realtà al loro pensiero. La lettura completa del libro dimostra chiaramente che lo scopo degli Autori, ribadito anche nella introduzione,  è di fornire  informazioni affinché i genitori abbiano la possibilità di fare una scelta consapevole.
  2. Dal testo si evince chiaramente che il tetano è una malattia grave che colpisce soprattutto i non vaccinati e chi è vaccinato parzialmente, ma che può manifestarsi  anche in soggetti correttamente vaccinati. I meccanismi per cui il tetano si manifesti anche in persone con alti livelli di anticorpi sono sconosciuti, così come incomplete sono le conoscenze sulla patogenesi e sui fattori che concorrono all’istaurarsi della malattia.
  3. Non si contesta l’efficacia del vaccino, ma si segnalano casi di tetano in bambini e adulti correttamente vaccinati. Questa informazione non è mai divulgata, diffondendo l’idea che ogni vaccinato sia sempre protetto dalla malattia e sottovalutando l’importanza di fornire informazioni sulle misure igieniche utili per la disinfezione delle ferite al fine di prevenire l’infezione tetanica.
  4. I calendari ufficiali di vari Paesi propongono soluzioni differenti per l’immunizzazione dell’adulto, e questa è un’altra conferma dell’assenza di un pensiero condiviso nell’ambito della comunità scientifica internazionale delle strategie più opportune per la profilassi con l’immunizzazione.
  5. I livelli considerati protettivi  per valutare l’efficacia del vaccino fanno riferimento a un valore  di 0,01 UI/ml. Non risulta che si usi abitualmente il test di neutralizzazione della tossina in vivo nelle rilevazioni degli studi di popolazione. Il metodo Elisa è quello più adoperato e giudicato più attendibile.
  6. Il libro è composto da 95 pagine. Non potendolo pubblicare integralmente, riportiamo di seguito l’indice

indice tetano

CONSIDERAZIONI

Fin qui per quanto riguarda i dati e gli argomenti tecnici.

Ma fatta chiarezza sulle tesi reali, e non malevolmente deformate, del saggio di Gava e Serravalle ci si permetta di manifestare alcune curiosità.

La  signora Ulrike Schmidleithner dichiara di essere “una semplice mamma”, con un  diploma di scuola commerciale, ma dimostra in campo medico certezze che hanno una categoricità ed un fideismo che non ammette repliche. Quando parla, parla davvero da genitore? Perché anche i genitori convinti dell'utilità del calendario vaccinale attualmente in vigore, di fronte a bimbi danneggiati da vaccino si pongono degli interrogativi, o concedono di essere stati fortunati a non incorrere in quella rara probabilità di avvento avverso, che è toccata ad altri. La signora Schmidleithner, invece, sembra vivere in un mondo esclusivamente costituito di certezze mediche che suonano come assiomi matematici. E' una fortuna sentire così, pur essendo madri, perché di solito il dubbio in materia di salute dei propri figli coglie qualsiasi genitore, perfino i medici, e proprio per questo è forse una fortuna che la signora Schmidleithner medico non sia.

Ma, dice la signora Schmidleithner, lei ha letto “molti libri, riviste scientifiche, ricerche pubblicate in riviste mediche sui temi di immunologia, epidemiologia, statistica, malattie infettive, vaccinologia, etc.”, tanto che la Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica le ha chiesto di sedere nel proprio comitato scientifico.

E noi, che la signora Schnidleithner abbia letto molta della letteratura esistente in fatto di vaccini, glielo concediamo, ma che poi l'abbia anche capita non ci sentiremmo di affermarlo visto il modo in cui brandisce con finta competenza le tabelle statistiche  estrapolate dai saggi altrui, ed  il modo ancora più strampalato in cui tralascia passi essenziali di quanto, attorno a quelle tabelle, viene pianamente esposto  dagli autori.

Sempre a titolo di curiosità, vorremmo poi osservare che il curriculum vitae scritto dalla stessa signora Schmidleithner mostra un'attività di creazione, organizzazione e gestione di siti web in materia di vaccinazioni che costituirebbe già di per sé un impegno lavorativo. Se a ciò si aggiunge quello di leggere  la letteratura medico-scientifica sull'argomento, dai libri agli articoli, ci si chiede davvero dove e quando la signora Schmidleithner trovi il tempo di staccare dalla sua passione e si metta a fare la mamma. E pensare che fior di industrie e società farmaceutiche pagano dei professionisti per promuovere questo genere di siti e di iniziative divulgative e commerciali, mentre basterebbe trovare qualcuno di veramente appassionato all'argomento, e svolgerebbe la stessa mole di lavoro gratuitamente.

Ultima curiosità: il curriculum vitae della signora Schmidleithner non è un profilo personale, ma  una sorta di propaganda vaccinale suonata col tamburo:

Mio figlio ha ricevuto quasi tutte le vaccinazioni che attualmente vengono raccomandate (tranne quelle cottro Hib, la varicella e il pneumococco perché quando ho cominciato ad interessarmi del tema vaccini, non erano più indicati per lui. Per esempio, la varicella l'aveva già avuta. Dal 2003 mi faccio fare ogni autunno, insieme a mio figlio, anche il vaccino anti-influenzale. Entrambi siamo vaccinati contro l'encefalite da zecca (TBE) perché passiamo sempre una parte delle vacanze in Austria, in campagna, anche in zone infestate da zecche infette. Ogni 10 anni faccio il richiamo di tetano-difterite-pertosse.

Se non fosse che la signora Schmidlethner è una semplicissima mamma, si potrebbe scambiarla per un'abile addetta all'ufficio vendite.

BIBLIOGRAFIA

[1] Bartolozzi G. Vaccini e Vaccinazioni. 2a ed. Masson, Milano, 2005, pag. 834.

[2] National Communicable Disease Center. Tetanus Surveillance Report N° 1. Atlanta, Georgia. United States Public Health Service, February 1, 1968.

[3] Goulon M. et al. Lea anticorps antitétaniques: Titrage avant séroanatoxinothérapie chez 64 tetaniques. Nouv Presse Med 1972; 1: 3049-50.

[4] Berger S. A. et al. Tetanus despite pre-existing antitetanus antibody. JAMA 1978; 240: 769-70.

[5] Passen E. L., Andersen B. Clinical tetanus despite a protectlve level of toxin-neutralising antibody. JAMA 1988; 25519: 1171-3.

[6] Crone N. E., Reder A. T. Severe tetanus in immunized patients with high anti-tetanus titers. Neurology 1992; 42: 761-764.

[7] Bartolozzi G. Vaccini e Vaccinazioni. 2a ed. Masson, Milano, 2005, pag. 111.

[8] Crone N. E., Reder A. T. Severe tetanus in immunized patients with high anti-tetanus titers. Neurology 1992; 42: 761-764.

[9] Bartolozzi G. Vaccini e Vaccinazioni. 2a ed. Masson, Milano, 2005, pag. 111.

[10] Shimoni Z., Doubrosin A., Cohen J., Pitilik S. Tetanus in an immunised patient. British Medical Journal 1999; 319: 1049.

[11] Centers for Disease Control. Tetanus Surveillance. United States 1998-2000. MMWR 2003; 52 (SS-3): 1-8.

[12] Il tetano neonatale è una forma particolare di tetano che colpisce i neonati e che è presente ancora nei Paesi in via di sviluppo. L’infezione viene contratta quando il cordone ombelicale viene reciso con strumenti non sterili o per l’applicazione di erbe inquinate dalle spore. Di solito, il tempo di incubazione è di 7-14 giorni, i sintomi sono quelli del tetano generalizzato e c’è una elevata letalità.

[13] Stubbe M. et al. Improving tetanus prophylaxis in the emergency department: a prospective, double-blind cost-effectiveness study. Emerg Med J 2007; 24: 648-653.

[14] Pedalino B. et al. Epidemiology of tetanus in Italy in years 1971-2000. Euro Surveill 2002; 7: 103.

[15] Department of Health (UK). Immunisation against infectious disease. “The Green Book”. Cfr http//www.dh.gov.uk/en/Policyandguidance/.

[16] Hainz U. et al. Insufficient protection for health elderly adults by tetanus and TBE vaccines. Vaccine 2005; 23: 3232.

[17] Giovannetti F., Pellegrino A. A case of tetanus in a child whose parents refused immunisation. Euro Surveill. 2007; 12 (25): 3223. Disponibile in: http: //www.eurosurveillance.org/View-Article.aspx?ArticleId=3223.

[18] Ma in Medicina c’è qualcosa che può dare una certezza assoluta?

[19] Thwaites C. I., Farrar J. J. Preventing and treating tetanus, the challenge continues in the face of neglect and lack of research. British Medical Journal 2003; 326: 117.

[20] Albano A., Selvaggio L. Manuale di Igiene. Piccin Editore, Padova, 1987, II ed., pag. 333.

[21] http://www.salute.gov.it/malattieInfettive/bollettino.jsp.

[22] Bartolozzi G. Vaccini e Vaccinazioni. 2a ed. Masson, Milano, 2005, pag. 835.